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年内取消定点医药机构资格审查!程序简化≠管理削弱

日期:2015年12月17日 19:10

近日,人社部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(〔2015〕98号,下称《意见》),明确全国所有统筹地区于2015年底前,全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。

 
  本报记者留意到,厦门已取消定点医药机构资格审查,今年11月开始的最新一批医保定点服务单位申报就不用评审,申报程序简化。亳州市人社局透露,该市年内将全面取消基本医疗保险“两定”资格审查。湖北省相关部门也有消息传出,将按规定在年内取消“两定”资格审查,近期将出台具体实施方案。
 
  采访中,对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健预计,接下来各地将根据指导意见制定实施细则,如何签订协议、如何落实监管等都需考量,因地制宜地进行相应调整。还有多位专家坦言,由于距年末时间较紧,各地出台具体实施方案并落地执行的时间可能会稍有推后,但大体方向不变,有可能延迟到2016年初。
 
  宽进严管,两步并为一步
 
   “定点医疗机构,contracted facility,英文中的本意就是‘签订协议的医疗机构’。”国家卫计委发展研究中心医疗保障制度研究室顾雪非博士指出。
 
  据悉,《意见》提出了简政放权、强化监管、优化服务的基本要求,强调既要及时取消两定资格审查事项,又要建立沟通协商和激励机制,强化协议管理,为患者提供良好服务,维护参保人员权益。与此同时,明确统筹地区人社部门应将定点医药机构条件主动向社会公开,依法设立的各类医药机构无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点机构,社保行政部门不再进行前置审批。经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。对完善服务协议内容、加强监督管理等亦提出了要求。
 
  人社部相关负责人介绍,全面取消统筹地区社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目,意味着定点医药机构确认由行政部门进行两定资格审查后再由经办机构签订定点服务协议的“两步走”,转变为仅由经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议的“一步走”。
 
   “程序上简化了,但不意味着协议管理会削弱。《意见》对服务协议签订程序、内容以及加强监管等方面提出了具体要求。”顾雪非表示。
 
  进行协议管理之后,医药机构如何才能成为定点 简单来看,医药机构可根据需要和自身服务能力,自愿向统筹地区经办机构提出申请。经办机构开展评估时,将听取参保人员、专家、行业协会等各方意见,根据评估结果,与医药机构平等沟通、协商谈判。在签订服务协议并报同级社保行政部门备案后,就可取得医保定点资格。
 
  12月15日,人社部官网发布的其医疗保险司负责人在解答取消医保两定资格审查有关问题时透露,“目前全国城镇基本医疗保险定点医药机构已超过30万家,基本能够满足参保人员的就医购药需求。”
 
  简政放权,信息化管理
 
   “医保定点资格从行政审批转为协议定点,这种简政放权对医药产业影响积极。”曹健表示。
 
  具体来看,将进一步简化定点医药机构的确定环节,有利于各级各类以及不同所有制的医药机构公平竞争,将更多服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构纳入医保协议管理范围,提供更加优质的服务。同时,针对目前部分医药机构存在的不合理医疗甚至是骗保行为,医保部门将通过强化协议管理、完善退出机制等措施,促进规范服务,维护参保人员的权益和基金安全。
 
   “骗取医保基金及过度医疗问题多发,需要通过信息化管理,加强对医疗服务行为的监管。比如电子监管码的推广和使用。”曹健指出。全部药品实现电子监管码流通销售和数据联网后,以保健品充当药品套取医保统筹账户基金的可能性也有望大大降低。
 
  值得一提的是,业内忧心政策实施后会否增加医保基金超支的风险,对此前述专家认为,对于不同的医疗机构,会在医保额度上有所差别,每年医保的筹资水平也会不断提高。

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